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Le tableau présenté ci-dessous va nous permettre de répondre à cette question. Vous recevrez généralement une première réponse par email dans les 24 heures. Merci de le compléter aussi précisément que possible. Nous restons bien évidemment à votre disposition pour tout contact ou informations complémentaires. N’hésitez pas à nous contacter.

Votre ophtalmologiste vous a déjà prescrit des lunettes ou des lentilles de contact...
Quelle est la date de votre dernière ordonnance oculaire ? (JJ-MM-AAAA)
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Votre défaut visuel est-il stabilisé ?

Myopie : Correction œil droit en dioptries * :
Myopie : Correction œil gauche en dioptries * :
Astigmatisme : Correction œil droit en dioptries * :
Astigmatisme : Correction œil gauche en dioptries * :
Hypermétropie : Correction œil droit en dioptries * :
Hypermétropie : Correction œil gauche en dioptries * :
Faîtes-vous l’objet d’une correction pour presbytie ?

Etes vous obligé(e)de porter en permanence votre correction optique pour voir distinctement ?

Avez-vous déjà subi une opération des yeux ?

Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une des affections oculaires suivantes: herpès ou zona ophtalmique, kératocône et autres ectasies cornéennes, acné rosacée, uvéite, glaucome, maladie rétinienne.

Etes-vous porteur d'une des affections ou état suivant : Collagénoses , polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Sjögren, Maladie de Crohn, colite ulcérative et maladie de Wegener, immunodépression , grossesse.

Avez-vous une exigence visuelle professionnelle ou sportive ?

Quel est votre âge ?

Nom :

Prénom :

Email :